梧州市醫(yī)療保障服務(wù)大廳引導(dǎo)員正在指導(dǎo)群眾掃碼激活醫(yī)保電子憑證。梧州醫(yī)院保局 供圖

近年來，梧州市持續(xù)開展打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)�；�金專項(xiàng)治理，醫(yī)保違法違規(guī)行為一定程度上得到有效遏制。

梧州市作為全國疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革示范點(diǎn)，隨著改革的不斷深入，監(jiān)管人手不足、監(jiān)管手段落后等短板暴露明顯，分解住院、低碼高編、低標(biāo)入院、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等違規(guī)行為識(shí)別難，迫切需要更加高效的監(jiān)管手段，提高打擊欺詐騙保的精準(zhǔn)性、有效性、及時(shí)性。

醫(yī)療保障是重大民生工程，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

習(xí)近平總書記多次就維護(hù)醫(yī)保基金安全作出重要指示批示，強(qiáng)調(diào)要建立基金監(jiān)管長效機(jī)制，常抓不懈，保持高壓態(tài)勢。一直以來，梧州市認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神，認(rèn)真履行職能，積極采取多種監(jiān)管方式，不斷加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管，基金使用違法違規(guī)行為得到有效遏制。

梧州市把AI技術(shù)應(yīng)用到了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)下醫(yī)�；�金監(jiān)管，推動(dòng)基金監(jiān)管更精準(zhǔn)，基金使用更高效更安全，筑牢防線，守好“救命錢”，切實(shí)保障好民生福祉。

借力于“智能” 提高監(jiān)管效能

為了緩解當(dāng)前DRG付費(fèi)下醫(yī)保基金監(jiān)管“人力不足、能力不足、手段不足和效率低下”且容易導(dǎo)致“矛盾后置”等問題。

該市借助人工智能技術(shù)，強(qiáng)化智能監(jiān)控應(yīng)用，建立非現(xiàn)場常態(tài)化監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的新型監(jiān)管模式，從而實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全流程監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)非現(xiàn)場監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，現(xiàn)場監(jiān)管的全覆蓋。

2023年梧州市被列為國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)城市，聚焦DRG付費(fèi)下分解住院、低碼高編、低標(biāo)入院、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等重點(diǎn)醫(yī)保違法違規(guī)行為。目前，該市正在構(gòu)建運(yùn)用AI技術(shù)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的醫(yī)保DRG反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管模型，提升數(shù)據(jù)采集技術(shù)，完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，通過從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)提取全病歷數(shù)據(jù)和醫(yī)保系統(tǒng)提取結(jié)算清單等數(shù)據(jù)，利用AI技術(shù)創(chuàng)新，對采集到的海量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行深度處理和分析，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)全覆蓋篩查，減輕人工審核壓力，減少人為因素導(dǎo)致的誤差�？焖俸Y查、精確鎖定潛在疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)線索、追溯取證、固定證據(jù)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，強(qiáng)化源頭治理，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常行為或潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，能及時(shí)介入，防止違規(guī)行為的發(fā)生或擴(kuò)大，不僅可有效避免醫(yī)院和醫(yī)保矛盾的積累和升級(jí)，而且能有力保障基金的安全。

合力于“協(xié)同” 提升監(jiān)管力度

要在確保數(shù)據(jù)安全的前提下打破數(shù)據(jù)孤島，推動(dòng)數(shù)據(jù)的共享和開放，聯(lián)合多部門聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)治理，加強(qiáng)協(xié)同合作，形成合力，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金監(jiān)管的實(shí)效。

堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，協(xié)商共建推進(jìn)改革。該市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、深改委、醫(yī)院、病人及藥企等各方積極參與DRG付費(fèi)改革，制訂結(jié)算制度、談判藥落地、特色病組傾斜、特殊病例論證流程等政策，并通過改革協(xié)商機(jī)制，廣開言路，不斷收集有益意見和建議，不斷完善醫(yī)保支付政策。

增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革參與度。從制度設(shè)計(jì)到實(shí)施付費(fèi)，我市讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛參與DRG付費(fèi)改革，如各類論證、醫(yī)保結(jié)算清單檢查、學(xué)習(xí)考察等，逐步培養(yǎng)了一支學(xué)DRG、懂DRG、用DRG的隊(duì)伍。DRG制度讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保之間的博弈關(guān)系變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序競爭。實(shí)際付費(fèi)三年來，該市的住院人次、病組結(jié)構(gòu)、服務(wù)流程發(fā)生了明顯變化，提示服務(wù)流程更優(yōu)化，診療行為更規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理更精細(xì)化。三是發(fā)揮大數(shù)據(jù)引領(lǐng)作用。

到目前，該市已全面落地國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)掌握200多萬條分組數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)共享到醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)用于基金監(jiān)管、學(xué)科管理、績效評(píng)價(jià)等方面。該市定期（每季度、每年度）召開DRG付費(fèi)運(yùn)行情況分析通報(bào)會(huì)，及時(shí)反饋運(yùn)行狀況，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析，及時(shí)糾偏。通過大數(shù)據(jù)比對，醫(yī)保部門可提高問題病案查出率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可發(fā)現(xiàn)服務(wù)行為不足并及時(shí)糾正。

用力于“梧”優(yōu)  示范引領(lǐng)

該市緊盯改革示范任務(wù)，以高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求為目標(biāo)，積極爭創(chuàng)醫(yī)�！拔唷眱�(yōu)品牌，推進(jìn)形成醫(yī)保創(chuàng)先爭優(yōu)的梧州改革經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)做好醫(yī)療保障工作。

完善協(xié)商溝通機(jī)制。該市繼續(xù)夯實(shí)DRG 付費(fèi)醫(yī)保協(xié)商機(jī)制，保證DRG付費(fèi)改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利落地。在年度清算中一攬子解決實(shí)際付費(fèi)中出現(xiàn)問題，開展基層調(diào)研走訪活動(dòng)，聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、人大代表等各方意見，利用國家專家?guī)煨畔⑵脚_(tái)聘請資深專家等“智庫外腦”巧解我市DRG改革遇到的“疑難雜癥”。暢通郵箱、微信群、部門交流、政策宣讀等溝通形式，增強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互動(dòng)交流,有效解決 DRG 付費(fèi)機(jī)制的不完善不規(guī)范問題。我市的《建立爭議處置機(jī)制解決DRG付費(fèi)爭議》得到國家醫(yī)保局認(rèn)可。

提升群眾醫(yī)保獲得感。該市以人民健康為中心，建立新特優(yōu)病種制度，力推發(fā)展特色中醫(yī)服務(wù)，豐富基層醫(yī)療服務(wù)提供等措施，讓群眾就近獲得適合的醫(yī)療服務(wù)，看病更加便捷。2023年群眾獲得新特優(yōu)技術(shù)服務(wù)達(dá)5000人次，特色中醫(yī)治療2100人次，該市異地就醫(yī)結(jié)算人次和費(fèi)率增幅低于全區(qū)平均水平。